Patologia uretrale femminile sottodiagnosticata

Diverticolo Uretrale
Femminile

Un aumento di volume di una delle ghiandole periuretrali, spesso confuso con altre patologie genitali. Una diagnosi accurata e la rimozione di ogni comunicazione tra diverticolo e uretra sono le basi per risolvere i sintomi, con una tecnica pensata per preservare sfintere e continenza.

Scopri il trattamento Richiedi una consulenza
Definizione ed eziologia

Come si forma il diverticolo uretrale

Un aumento di volume di una delle ghiandole periuretrali, nello spazio tra uretra e parete vaginale, dovuto all'infiammazione o all'ostruzione dei dotti e delle ghiandole.

Attorno all'uretra sono presenti dotti e ghiandole parauretrali. Si ritiene che l'infiammazione o l'ostruzione di queste strutture causi la formazione di cisti e/o ascessi, che nel tempo possono evolvere in un vero e proprio diverticolo — una sacca che comunica con il lume uretrale attraverso un colletto. Nella maggior parte dei casi il diverticolo è acquisito; le forme congenite sono meno comuni, mentre traumi e precedenti interventi sull'uretra sono chiamati in causa fino al 20% dei casi.

È una patologia considerata rara, con una prevalenza stimata tra l'1% e il 6%, che si manifesta soprattutto tra i 30 e i 50 anni, anche se può comparire a ogni età. Non tutti i diverticoli sono uguali: un terzo circa è multiplo o di forma complessa, ad esempio a ferro di cavallo o circonferenziale attorno all'uretra.

Illustrazione dell'uretra femminile con fasci muscolari, sfintere uretrale e ghiandole periuretrali, e del diverticolo che si forma da una ghiandola
Anatomia e formazione del diverticolo. A) Uretra vista dorsalmente: lo sfintere uretrale (in verde) è presente sulla parte dorsale e laterale dell'uretra. B) Sezione frontale: al centro i fasci muscolari dell'uretra (in marrone), all'esterno lo sfintere (in verde), con le ghiandole periuretrali (i fascetti viola). C) Il diverticolo (in viola) si forma da una delle ghiandole periuretrali.
Un'infezione da non sottovalutare
L'infezione del diverticolo è una causa importante nella formazione di fistole, calcoli e in rari casi di neoplasie. Per questo è importante arrivare a una diagnosi corretta senza ritardi.
Formazione del diverticolo uretrale - Fig. 1
Fig. 1 — Formazione del diverticolo uretrale
Codifica ICD-10-CM e diagnosi differenziale
N36.1 — Urethral diverticulum (billable).

Diagnosi differenziale: neoformazioni uretrali o vescicali, cisti/ascesso della ghiandola di Skene, cisti del dotto di Gartner, uretrocele, massa parauretrale non diverticolare.
Presentazione clinica

Sintomi

I sintomi del diverticolo uretrale sono aspecifici e possono essere simili a quelli di varie patologie del basso apparato urinario, dalle quali va accuratamente differenziato: neoformazioni uretrali o vescicali, cisti o ascesso della ghiandola di Skene, cisti del dotto di Gartner, uretrocele.

Proprio perché i sintomi sono così sfumati, tra la prima visita e la diagnosi possono passare in media oltre 6 anni. Le percentuali nei riquadri si riferiscono alle 38 pazienti del nostro studio.

100%

Infezioni ricorrenti

Cistiti e uretriti ricorrenti delle vie urinarie

92%

Massa vaginale

Rilievo palpabile alla parete vaginale anteriore

58%

Dolore pelvico cronico

Dolore uretrale e pelvico, localizzato o irradiato

55%

Incontinenza urinaria

Lieve nel 47% delle pazienti, più marcata nell'8%

53%

Dispareunia

Dolore durante i rapporti sessuali; nel 21% impossibilità di avere rapporti (apareunia)

Sgocciolamento post-minzionale

Fuoriuscita di urina dopo la minzione, dal ristagno nel diverticolo

Disuria e pollachiuria

Difficoltà a urinare e necessità di urinare spesso

Ematuria

Presenza di sangue nelle urine

Nessun sintomo

Possibile: in letteratura fino al 20% dei casi è scoperto per caso durante esami radiologici

Percorso diagnostico

Diagnosi

A causa della variabilità della presentazione e della complessità della patologia, deve essere effettuata un'attenta valutazione diagnostica.

Anamnesi

La paziente riferisce in genere infezioni recidivanti delle vie urinarie con o senza febbre, perdita di urina, pollachiuria, disuria, e dispareunia nel caso in cui la massa occupi gran parte dell'introito vaginale o causi dolore durante la penetrazione. La sintomatologia è dovuta al ristagno di urina nel diverticolo, che può infettarsi e produrre pus. Le complicanze possibili sono infezioni recidivanti, formazione di calcoli all'interno del diverticolo e formazione di fistole uretro-vaginali.

Esame obiettivo
Durante l'esame obiettivo alla visita si osserva spesso la presenza di una massa che può dislocare il meato uretrale. Durante la manovra di palpazione della massa, frequentemente si assiste alla fuoriuscita di urina o secrezioni dal meato uretrale — un segno clinico molto indicativo.
Massa diverticolare all'esame obiettivo - Fig. 2
Fig. 2 — Massa diverticolare all'esame obiettivo
Imaging e strumentazione

Esami strumentali

Risonanza magnetica

È un esame in grado di dimostrare con precisione la presenza di un diverticolo uretrale e i suoi rapporti con le strutture adiacenti — fondamentale per la pianificazione chirurgica. La letteratura la indica oggi come esame di riferimento ed è, con mezzo di contrasto, l'esame che eseguiamo in tutte le pazienti: definisce sede, dimensioni, forma e complessità del diverticolo, ed è di particolare aiuto nei casi complessi o di grandi dimensioni.

Risonanza magnetica del diverticolo - Fig. 3
Fig. 3 — Risonanza magnetica
Diverticolo bilobato - Fig. 4
Fig. 4 — Diverticolo bilobato
Diverticolo trilobato - Fig. 5
Fig. 5 — Diverticolo trilobato

Uretrocistografia minzionale

È un esame che può integrare la risonanza, in grado di svelare la presenza di diverticoli uretrali anche di piccole dimensioni. Nei casi più complessi, oltre a diverticoli uretrali multipli, possono essere presenti numerosi diverticoli vescicali associati.

Uretrocistografia minzionale - Fig. 6
Fig. 6 — Uretrocistografia minzionale
Uretrocistografia minzionale - Fig. 7
Fig. 7 — Uretrocistografia minzionale
Diverticoli uretrali multipli - Fig. 8
Fig. 8 — Diverticoli uretrali multipli

Documentazione fotografica della casistica clinica della Dr.ssa Berdondini. Clicca su un'immagine per ingrandirla.

Esami di completamento

Il percorso comprende esame urine e urinocoltura ed ecografia dell'addome con residuo post-minzionale.

Uretroscopia: primo step della chirurgia
L'uretroscopia è il primo step della chirurgia e viene sempre effettuata per verificare la presenza del colletto del diverticolo nell'uretra: insieme ai dati della risonanza, localizza il colletto e stabilisce il lato su cui aprire l'uretra. Non sempre però il colletto è visibile: in una casistica la risonanza ha mostrato la comunicazione con l'uretra nell'80% dei casi, contro il 47% dell'endoscopia. I due esami, quindi, si completano.
Approccio terapeutico

Trattamento

Trattamento conservativo

Diverticoli piccoli e asintomatici vanno trattati con metodi conservativi: osservazione nel tempo e, in caso di infezione, antibioticoterapia mirata.

Trattamento chirurgico

Indicato per diverticoli sintomatici o di dimensioni significative. L'obiettivo è eliminare il colletto e ogni comunicazione con l'uretra, per ridurre il rischio di recidiva. La via vaginale è il trattamento di scelta.

Alternative alla diverticulectomia
La diverticulotomia transuretrale decomprime il sacco senza rimuoverlo: non è definitiva ed è preferita per drenare un ascesso prima dell'asportazione differita. La marsupializzazione vaginale è adatta solo ai diverticoli distali, per il rischio di danno sfinterico e incontinenza nelle sedi prossimali.
Tecnica chirurgica originale

Una tecnica pensata per preservare la continenza

La chirurgia tradizionale punta ad asportare tutta la parete del diverticolo, con un'ampia dissezione attorno all'uretra. La tecnica messa a punto dalla Dr.ssa Berdondini segue un principio diverso: eliminare ogni comunicazione tra diverticolo e uretra rispettando sfintere e fascia periuretrale. La recidiva, infatti, si verifica solo se quella comunicazione persiste. La parte interna della parete, fusa con la fascia, viene quindi lasciata in sede, isolata dall'uretra, e diventa uno strato di sostegno.

1
Primo step

Uretrocistoscopia

Sulla base della risonanza si individua il colletto e si decide su quale lato aprire l'uretra.

2
Accesso

Incisione vaginale e lembi di fascia

La parete vaginale viene incisa a forma di L rovesciata. La fascia periuretrale sottostante, incisa sulla linea mediana, fornisce due lembi che sosterranno la ricostruzione.

3
Resezione

Apertura laterale dell'uretra e resezione

L'uretra viene aperta lateralmente dal meato fino al colletto. Il diverticolo viene separato dall'uretra e la sua parte esterna, colletto compreso, viene asportata e inviata all'esame istologico.

4
Ricostruzione

Chiusura dell'uretra e sutura incrociata

L'uretra viene richiusa e ricostruita a punti staccati. La parete residua, non più comunicante, viene suturata al lembo di fascia del lato opposto: la cavità si chiude e la sutura resta coperta da uno strato di rinforzo.

5
Conclusione

Chiusura vaginale e catetere

Punti di trapunto attraverso la parete vaginale prevengono gli ematomi. Il catetere resta in sede per circa 3-4 settimane, una medicazione vaginale per 48 ore.

Illustrazione dell'incisione vaginale e dei lembi di fascia periuretrale
Accesso chirurgico: A) incisione a L rovesciata della parete vaginale; B) incisione mediana della fascia periuretrale; C) i lembi di fascia sostengono la ricostruzione uretrale
Illustrazione in sezione delle fasi della tecnica
La tecnica in sezione: A) diverticolo (viola) attorno all'uretra, con lo sfintere in verde; B) apertura laterale dell'uretra (rosso) e resezione parziale della parete; C) uretra richiusa, con la parete residua a rinforzo della sutura
Intervento chirurgico per diverticolo uretrale - Fig. 9
Fig. 9 — Ricostruzione uretrale dopo la resezione del diverticolo
Tessuto adiposo: solo in caso di atrofia genitale
Nanofat e microfat non fanno parte dell'intervento per il diverticolo e non sono necessari per la sua riuscita. Possono essere indicati solo se è presente anche un'atrofia genitale, per rivascolarizzare i tessuti e renderli più morbidi e sani.
Risultato clinico Eliminazione del colletto e parziale del diverticolo

Eliminare il colletto e parte del diverticolo, senza lasciare alcuna comunicazione con l'uretra, è la condizione per risolvere la patologia e ridurre il rischio che il diverticolo si riformi. Una buona valutazione diagnostica e la scelta del trattamento chirurgico più appropriato sono ciò che più incide sul risultato.

✓

Il principio guida: eliminazione del colletto + eliminazione di parte del diverticolo + rispetto di sfintere e fascia periuretrale + ricostruzione sostenuta dalla fascia, per ridurre il più possibile il rischio di recidive, fistole e incontinenza.

Diverticolo uretrale pre-trattamento - Fig. 1
Fig. 1 — Quadro pre-trattamento
Risultato dopo l'intervento per diverticolo uretrale - Fig. 10
Fig. 10 — Risultato dopo l'intervento
Nota tecnica per il clinico
Litotomia, profilassi con amoxicillina-clavulanato (terapia mirata dal giorno prima se urinocoltura positiva). Incisione a L rovesciata di circa 3,5 × 5 cm, a 0,5 cm dal meato. Uretrotomia laterale dal meato all'ostio, resezione della parete esterna con l'ostio, parete mediale suturata al lembo fasciale controlaterale. Quilting in Vicryl 5-0, catetere Foley in silicone 16 Fr per circa 3-4 settimane. Non è stato necessario alcun lembo di Martius né procedura anti-incontinenza contestuale.
Risultati e rischi

Cosa aspettarsi dall'intervento

I rischi riportati in letteratura

Con la diverticulectomia per via vaginale la letteratura riporta successi tra l'83% e il 97%. Come ogni intervento ricostruttivo comporta dei rischi, che è giusto conoscere e discutere prima di decidere.

Incontinenza da sforzo di nuova insorgenza

Tra l'1,7% e il 33% dei casi, più spesso con diverticoli prossimali, circonferenziali o maggiori di 3 cm. Di solito migliora nel tempo con la terapia conservativa; una parte delle pazienti può richiedere un intervento dedicato.

Recidiva del diverticolo

Tra il 2% e il 16% dei casi, con reintervento nel 2-13%. Il rischio è maggiore nelle forme complesse e dopo precedenti interventi pelvici o vaginali.

Fistola uretro-vaginale

Complicanza rara ma importante, riportata tra lo 0,9% e l'8,3% dei casi. La tecnica di chiusura e la qualità dei tessuti sono tra i fattori che più contano.

Stenosi uretrale

Riportata tra lo 0% e il 5,2% dei casi. Possono inoltre persistere o comparire infezioni urinarie, bruciore e urgenza minzionale.

Se è presente anche incontinenza

Un'incontinenza da sforzo già presente può scomparire dopo l'asportazione del diverticolo: in uno studio si è risolta nel 62% delle pazienti; nel nostro, su 21 pazienti incontinenti prima dell'intervento, 3 lo erano ancora ai controlli. L'eventuale correzione va effettuata in un secondo tempo e si decide in base ai sintomi, all'esame urodinamico e agli obiettivi della paziente. Dopo questa chirurgia è consigliabile utilizzare una sling di tessuto autologo: i materiali sintetici sono sconsigliati in questo contesto per il rischio di erosione e fistola.

Perché il tessuto asportato viene sempre analizzato

I tumori che originano in un diverticolo sono rari: in una casistica di 90 donne operate è stato riscontrato un carcinoma invasivo nel 6% dei casi. Poiché gli esami di imaging non bastano a escluderlo con certezza, il tessuto asportato viene sempre inviato all'esame istologico. Nel nostro studio ha mostrato soprattutto infiammazione cronica (92%) e metaplasia squamosa, una trasformazione benigna del rivestimento (59%). Sangue nelle urine o dall'uretra sono sintomi da riferire sempre allo specialista.

Decorso post-operatorio

Il ricovero dura di norma 2 giorni. Il catetere viene mantenuto per circa 3-4 settimane e la medicazione vaginale per 48 ore. I controlli, con valutazione dei sintomi e visita, sono previsti ogni 4 mesi nel primo anno e poi una volta l'anno.

Sport, lavoro e rapporti sessuali si possono riprendere dopo circa 1 mese.

Fattori di complessità e recidiva
Il diverticolo è considerato complesso se prossimale, loculato, maggiore di 3 cm, a ferro di cavallo o circonferenziale, multiplo o associato a pregressa chirurgia pelvica o vaginale. Nella recidiva che richiede reintervento, uno sling pubovaginale di fascia dei retti può ridurre il rischio di un'ulteriore recidiva. Principi classici della ricostruzione: asportazione completa della parete, chiusura uretrale a tenuta e chiusura multistrato non sovrapposta con sutura riassorbibile. Nella nostra serie: 79% semplici, 16% a ferro di cavallo, 5% multipli; sede medio-uretrale nel 63%; dimensioni mediane 25 × 20 × 18 mm.
Riconoscimento scientifico internazionale

Un centro di riferimento per la chirurgia uretrale e genitale ricostruttiva

Il diverticolo uretrale femminile richiede un percorso diagnostico accurato e una tecnica chirurgica precisa per limitare recidive e complicanze. La Dr.ssa Berdondini porta questa esperienza nei contesti scientifici internazionali e la trasferisce alle équipe mediche di altri paesi.

I numeri dell'esperienza

Una delle casistiche più ampie d'Europa di chirurgia uretrale femminile

Un'esperienza clinica, scientifica e didattica dedicata a patologie uretrali femminili rare e complesse.

17

Anni di esperienza

In chirurgia ricostruttiva uretrale e genitale.

13

Congressi all'anno

In media, nazionali e internazionali, come relatrice e moderatrice.

33

Paesi

Urologi formati in Italia e all'estero su chirurgia uretrale e tecniche rigenerative con nanofat.

Bibliografia

Fonti scientifiche

  1. Greiman AK, Rolef J, Rovner ES. Urethral diverticulum: a systematic review. Arab Journal of Urology. 2019;17(1):49-57.
  2. Kim HW, Lee JZ, Shin DG. Pathophysiology and management of long-term complications after transvaginal urethral diverticulectomy. International Neurourology Journal. 2021;25(3):202-209.
  3. Greenwell TJ, Spilotros M. Urethral diverticula in women. Nature Reviews Urology. 2015;12:671-680.
  4. Thomas AA, Rackley RR, Lee U, Goldman HB, Vasavada SP, Hansel DE. Urethral diverticula in 90 female patients: a study with emphasis on neoplastic alterations. Journal of Urology. 2008;180:2463-2467.
  5. Pirpiris A, Chan G, Chaulk RC, Tran H, Liu M. An update on urethral diverticula: results from a large case series. Canadian Urological Association Journal. 2022. doi:10.5489/cuaj.7650.
  6. Berdondini E, Eissa A, Margara A, Gacci M, Piazza P, Madeddu C, Maiolino G, Schiavina R. Female Urethral Diverticula: Single-Center Experience with a Continence-Preserving Surgical Technique. In corso di pubblicazione.

Le informazioni contenute in questa pagina hanno finalità puramente informativa e non sostituiscono una valutazione clinica personalizzata. Il percorso diagnostico e terapeutico più adatto viene definito insieme al chirurgo, sulla base dell'anatomia e delle esigenze specifiche di ciascuna paziente.

Domande frequenti

Le domande più comuni

È un aumento di volume di una delle ghiandole periuretrali, nello spazio tra uretra e parete vaginale, che si forma per infiammazione o ostruzione della ghiandola. Al suo interno l'urina può ristagnare, infettarsi e causare complicanze come calcoli, fistole o, raramente, neoplasie.
I sintomi sono aspecifici e simili a cisti della ghiandola di Skene, cisti del dotto di Gartner, uretrocele o masse parauretrali. La diagnosi differenziale si basa sulla visita specialistica e su esami come la risonanza magnetica pelvica e l'uretrocistografia minzionale.
No. I diverticoli piccoli e asintomatici possono essere gestiti con osservazione nel tempo e, in caso di infezione, con antibioticoterapia. La chirurgia è indicata per diverticoli sintomatici o di dimensioni significative.
Si accede per via vaginale, si apre l'uretra lateralmente fino al colletto e si reseca la parte esterna del diverticolo, colletto compreso. La parete residua, non più comunicante con l'uretra, viene suturata ai lembi di fascia periuretrale per sostenere la ricostruzione, rispettando lo sfintere.
Sì, anche se non accade spesso: la letteratura riporta recidive tra il 2% e il 16% dei casi, più frequenti nelle forme complesse e dopo precedenti interventi pelvici o vaginali. Eliminare il colletto e ogni comunicazione con l'uretra serve a ridurre questo rischio: nel nostro studio su 38 pazienti non si sono osservate recidive a una mediana di 37 mesi.
Il ricovero dura di norma 2 giorni e il catetere viene mantenuto per circa 3-4 settimane. I controlli sono previsti ogni 4 mesi nel primo anno e poi una volta l'anno.
No. Nanofat e microfat non sono necessari per il trattamento del diverticolo. Possono essere indicati solo se è presente anche un'atrofia genitale, per rivascolarizzare i tessuti e renderli più morbidi e sani.
Contatti

Prenota una visita

La diagnosi corretta richiede un centro specializzato. La Dr.ssa Berdondini visita a Milano, Torino, Faenza e Ravenna.

Telefono:351 787 2606
Email:segreteriaberdondini@gmail.com
Ambulatori:Milano, Torino, Faenza, Ravenna — indirizzi e orari
Chi è

Dr.ssa Elisa Berdondini

Urologo e chirurgo ricostruttivo dell'uretra e dei genitali, femminili e maschili.

Opera sui genitali dal 2010 e si dedica alla chirurgia ricostruttiva uretrale e genitale con un principio guida: il risparmio dell'organo e degli sfinteri. Ha pubblicato la propria casistica su riviste internazionali (Urology 2024, European Urology Open Science 2021) e porta questa esperienza in congressi e corsi, formando urologi in Italia e all'estero.

Riceve a Milano, Torino, Faenza e Ravenna.

17

Anni di esperienza

In chirurgia ricostruttiva uretrale e genitale

116+

Donne operate

Di chirurgia uretrale dal 2017 al 2024

13

Congressi all'anno

In media, come relatrice e moderatrice

33

Paesi

Urologi formati in Italia e all'estero